Точное, безукоризненное определение смерти по-прежнему остается одной из наиболее сложных проблем в медицине. Можно только приветствовать такое положение, когда в установлении диагноза участвуют специалисты разных профилей, хотя в практике организационное обеспечение такого принципа бывает иногда довольно сложным. Применяемые критерии для определения так называемой мозговой смерти (полная потеря сознания, арефлексия, остановка дыхания, плоская линий ЭЭГ) в большинстве случаев являются достаточными. Но иногда на их основе нельзя сделать однозначное заключение, поэтому вполне обоснованным представляется стремление, Направленное на поиски других подходящих критериев, которые могут помочь (как, например, церебральная ангиография) уточнению и ускорению постановки диагноза.
Российское здравоохранение может гордиться тем, что ни в прошлом, ни в настоящем не наблюдалось случаев серьезного нарушения моральных принципов и тем, что клинические эксперименты проводятся у нас в соответствии с этическими нормами. Система поиска новых лекарственных препаратов, их апробация и введение в практику могут' служить образцовым примером того, каким путем следует идти при решении сложной этической дилеммы, перед которой стоит каждый исследователь. Р этой системе используются клинические эксперименты, но одновременно имеется гарантия того, что не произойдет злоупотребления здоровьем больных. Именно так следует поступать и во всех других областях медицинской науки.
Основными вопросами, которые необходимо решить в уголовно — правовом порядке, являются следующие;
* правомерность пересадки органов;
* возможность изъятия органа у донора;
*
значение согласия донора и
реципиента при производстве
такого вмешательства;
*
юридическая квалификация
возможных злоупотреблений со
стороны медицинских работников.
Все эти проблемы необходимо разрешить своевременно, еще до того, как трансплантация органов приобретет массовый характер.
Сущность трансплантации заключается в пересадке органов или тканей из одного организма другому. Во время этого оперативного вмешательства из организма реципиента удаляется больной орган, который не может нести своей физиологической нагрузки, и ему пересаживается здоровый от другого индивида. Последнему (его здоровью) причиняется определенный вред (при изъятии одного из парных органов - почки) или даже смерть (при изъятии важного для жизни органа –печени, сердца, легких, поджелудочной железы и т.д.). Источником трансплантационного материала может быть как живой человек (15% доноров является живыми людьми), так и труп человека.
На разных континентах и в разных странах данный вопрос решается специфично, в соответствии как с традициями, так и уровнем и степенью развития общества. Статьей 8 Закона Венесуэлы о пересадке органов и других анатомических материалов указывается, что роль донора могут выполнить только родственники реципиента (родители, взрослые дети, взрослые братья и сестры) и не только в отношении органов, но и других анатомических материалов. По мнению И.И. Горелика, для правомерности получения трансплантата от живого донора необходимы следующие условия:
- отсутствие возможности оказания помощи реципиенту иным путем, кроме пересадки органа от живого донора;
- наличие согласия донора;
- причинение донору меньшего вреда по сравнению с устраненным для реципиента.
Следует согласиться с мнением автора о необходимости формулирования условий правомерности трансплантата от живого донора в нормативном акте. С его точки зрения, проблему правомерности, трансплантации нельзя решить на основании института крайней необходимости в существующей в настоящее время его редакции.
М.Д. Шаргородский полагает, что ненаказуемость деяний, совершенных в состояний крайней необходимости, должна быть Ограничена причинением только отдельных видов вреда. При пересадке органов человека возникает реальная опасность причинения смерти или тяжких повреждений как донору, так и реципиенту, В данном случае нарушается и важнейший деонтологический принцип медицины, завещанный Гиппократом, - «не вреди больному». Однако устранить имеющуюся опасность не представляется возможным, ибо обычные традиционные лекарственные или оперативные средства не могут уже оказать положительного лечебного воздействий. При этом нанесенный вред является менее значительным, чем предотвращенный (при пересадке непарного жизненно важного органа — сердца, печени и т.д.), — из двух человек, могущих умереть, один может выжить, но с условием взятия здорового трансплантата из тела погибающего донора.
По мнению В.И. Алисиевича, получение органа или ткани от донора будет правомерно при двух обязательных условиях: « оказал не помощи реципиенту невозможно другими средствами, кроме трансплантации;
• донору при этом
причиняется менее значительный вред,
'чем предотвращенный реципиенту Важным вопросом, не урегулированным в
настоящее время в праве, является определение момента изъятия органа у до —
нора. Академик Б.В. Петровский справедливо полагает, что пересадку сердца можно
производить только в том случае, если оно остановилось и больной погиб, т.е.
находится в состоянии "мнимой”, или "клинической", смерти и
никакие средства реанимации не помогают восстановить его функции, или в случаях
конечных стадий неизлечимых болезней. Согласно Закону о пересадке органов и
других анатомических материалов (Венесуэла), пересадку органов можно производить
только после использования обычных методов и средств лечения. Определение
момента изъятия органа тесно связано с другим важным вопросом — определением момента
смерти человека. Смерть - это прекращение жизнедеятельности организма, а вследствие
этого — гибель индивидуума как обособленной живой системы, сопровождающаяся
разложением белков и других полимеров, являющихся основным материальным субстратом
жизни. Смерть - понятие не только медицинское, но и юридическое. Выделяется два
типа смерти. Первый (общепринятое представление) — прекращение работы сердца и
дыхания; второй — смерть мозга.
Действия врача, не производящего реанимацию донору, внешне похожи на неоказание помощи больному. Однако состав данного преступления неприемлем в этом случае. Благодаря огромнейшим достижениям в области реаниматологии и анестезиологии» жизненные процессы в организме можно поддерживать довольно длительное время. Но этими методами не всегда можно вернуть человека к жизни, Иными словами, реанимация не может существовать ради реанимации. Правомерность ее прекращения при пересадке органов человека упирается в вопрос — жизнеспособен ли был донор до изъятия у него органа. Крайне важно определить, когда должна и когда не может предприниматься реанимация, кто должен решать эти вопросы (отдельное лицо или консилиум), когда могут прекращаться попытки реанимации, с чьего согласия, по чьему разрешению. (с точки зрения медицинской науки, наступление клинической смерти (остановка сердца, дыхания, потеря сознания) не может служить основанием для
прекращения реанимационных мероприятий. В случае смерти мозга, установленной консилиумом врачей при помощи современных методов исследования, дальнейшее проведение реанимации не имеет смысла. Принятие решения о прекращении реанимационных действий в условиях гибели мозга является компетенцией врачей.
Законом о трансплантации органов и (или) тканей человека (ст.4) определено, что забор и заготовку можно осуществлять только в государственных учреждениях здравоохранения, а трансплантацию — в специализированных учреждениях, перечень которых утверждается Минздравом РФ совместно с Российской академией медицинских наук. Для реализации данной статьи Закона медицинской науке предстоит выработать оптимальный момент пересадки тех или иных органов и тканей человека и зафиксировать его в юридическом акте, отразив в нем следующее;
* какие лечебные учреждения имеют право пересадки органов человека и каких органов;
* состав комиссии, которая должна определить момент изъятия органа у донора, и какие конкретно специалисты участвуют в трансплантации;
*
показания и
противопоказания к пересадке применительно
к каждому органу.
Основная масса правонарушений в области трансплантации будет исходить от медицинских работников, учитывая особую специфичность этих операций. Здесь можно выделить два аспекта:
*
медицинский - подтасовка
показаний для пересадки
(неправильное определение момента пересадки органа или
смерти донора), преждевременное изъятие органа, ненадлежащее выполнение
пересадки;
*
правовой — производство
пересадки без согласия донора
или реципиента, либо их законных представителей, подделка
медицинских документов, отражающих процесс пересадки
органов и тканей человеку.
дал того, чтобы изъять орган у погибшего человека, необходимо решение специальной группы незаинтересованных компетентных специалистов, ответственных за определение момента изъятия. Факт смерти должен констатироваться не менее чем двумя врачами, которые не должны быть членами бригады по пересадке Так, в нашей стране при пересадке сердца такая комиссия обычно состоит из реаниматолога, нейрохирурга, электрофизиолога и судебного медика. С нашей точки зрения, действия этих лиц носят организационно-распорядительный характер. Поэтому их необходимо отнести к должностным. Остальные лица, участвующие в пересадке и не входящие в состав такой комиссии, являются недолжностными.
Особого освещения требуют юридические и морально-этические аспекты трансплантации органов и тканей.
Выход трансплантации из этапа теоретических и экспериментальных исследований в область практического применения повлек за собой необходимость разрешения ряда сложных вопросов о нравственном праве врача на пересадку органов и тканей от человека к человеку и от труда к человеку, о границах этого права, о предупреждении возможных злоупотреблении, о критериях смерти и др. Решение этих вопросов также необходимо, как и проблем чисто медицинского характера: технической стороны пересадки органов и тканей, преодоления иммунологической несовместимости, профилактики послеоперационных осложнений и др,.
Можно сформулировать вопросы» нуждающееся в регламентации законом или специальными и подзаконными актами, а также в четкой оценке в морально — этическом аспекте:
* взятие органов и тканей от живого Человека для пересадки их больному;
» взятие органов и тканей от трупа для пересадки их больному;
*
решение вопроса о том»
когда можно брать органы и
ткани от трупа;
*
определение показаний для
операций пересадки органов,
кто и где может делать операции по пересадке органов?
Данные аспекты требуют дальнейшей разработки и закреплений в ведомственных документах в силу того, что действующий Закон (о трансплантации органов и (или) тканой) разрешает их, приводя лишь общие положения о взятии органов от живого человека в трупа (ст.стЛ,2,3}.общие показания по пересадке (ст.5) и моменту забора (ст.9).
Взятие органов и тканей от живого человека для пересадки больному.
В случаях, когда необходимо произвести пересадку органов или тканей, взятых от живого человека, возникает отношение: донор - реципиент.
Разрешение этой коллизии может быть произведено только и полном соответствии с принципами гуманизма Требуется учитывать не только интересы реципиента (больного), нуждающегося в пересадке органа, но и донора, человека, который должен дать этот орган, поскольку оказание помощи реципиенту невольно, но обязательно сопровождается причинением того или иного вреда донору. Здесь необходимо установить, как говорят юристы, приоритет интересов, т.е. решить вопрос: кому должно быть отдано предпочтение в подобных случаях — донору или реципиенту. И юристы (В. Горелик, 1968) отвечают на этот вопрос так. необходимо соблюсти максимальную заботу об интересах донора и с этой позиции решать возникающие вопросы.
